דף הבית / קטגוריה לא ידועה / חובה לערוך רשומה רפואית

חובה לערוך רשומה רפואית

????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????החובה לערוך רשומות רפואיות מלאות ומדוייקות, כאשר המטופל הוא בן אדם,  מוטלת חובה חוקית לעשות זאת בסעיף 17 לחוק זכויות החולה, תשנ"ו-1996, ובתי המשפט ציינו את הצורך בשמירה על חובה זו , בכדי לאפשר ביצוע מעקב שוטף ורציף של הרופא כלפי המטופל, להראות את נכונות הטיפול שניתן ומתן אפשרות לבצע ביקורת והפרכת הטענה שמדובר בנעשה רשלני של הרופא.

על פי ההלכה הפסוקה "אין מחלוקת כי ככל שמדובר בטיפול רפואי בבני אדם, להעדר רישום רפואי יכולה להיות נפקות בפן הראייתי – במישור נטל ההוכחה, כאשר אי עריכתו של רישום רפואי או אי שמירתו, עשויים להביא להעברת נטל השכנוע מכתפי התובע לכתפי הנתבע . יחד עם זאת הודגש,  כי "לא בכל מקרה בו קיים חסר או ליקוי ברשומה הרפואית משמעות הדבר כי תהיה העברת נטל השכנוע. כך למשל כאשר על אף החסר ניתן להבין מהתיעוד ברשומות את השתלשלות העניינים וניתן לקבוע את הפעולות שננקטו – לא יועבר נטל השכנוע".

במצב החוקי הקיים היום חובה זו לא קיימת כלפי רופא וטרינר בקשר לטיפול בבעלי חיים "כאשר מדובר בחיות שאינן "חיות מחמד", אלא בהמות או בעלי חיים גדולים שמטבע הדברים אינם מגיעים למרפאה של הרופא הוטרינר".

לגבי "חיות מחמד" בהתאם לנוהל שמירת נתונים שהוצא , סע' 1 לנוהל מטיל "חובה על מרפאה וטרינרית לתעד ולשמור את המידע הרפואי של בעלי החיים שבטיפולה" . סע' 2 מחייב ניהול כרטסת ידנית או בתוכנת מחשב אשר בה , על פי סע' 3 לנוהל  יירשמו הפרטים הבאים:  פרטי הבעלים, פרטי בעל החיים, הסיבה הרפואית שבגללה הובא בעל החיים לטיפול, היסטוריה, ממצאים חריגים, בדיקות שנערכו ותוצאותיהם והטיפול שניתן.

בפסיקה נקבע במפורש, כי "נהלים אלה חלים לגבי "חיות מחמד". הנוהל אינו מגדיר במפורש מהי חיית מחמד, אם כי נראה שניתן ללמוד לעניין זה מהגדרת "בעלים של בעל חיים" שמוגדר כ "אדם המחזיק בעל חיים בביתו או בחצרו, ודואג לצרכיו באופן קבוע". מכאן שבמונח "חיות מחמד" הכוונה לחיות שאדם מגדל להנאתו האישית, אם בתוך הבית או בחצר ביתו, כגון כלבים, חתולים, ציפורי מחמד וכדומה, וזאת בניגוד לחיות אותן מגדלים לשימושים כלכליים, כגון תרנגולות, עזים, פרות, סוסים וכדומה, שמטבע הדברים גדלים בלולים, ברפתות, אורוות, וכדומה".

עוד הודגש, כי , הנוהל פורסם  על ידי השירותים הווטרינריים, "אשר בכל מקרה אינם בגדר חוק או תקנה, ועל כן, לפחות בשלב זה, יש לראות בהם בגדר המלצה בלבד או נוהג" .

כך למשל, באחד המקרים,  בית  המשפט ציין, כי "במקרה הנוכחי אין מחלוקת לגבי עיקרי העובדות, למעט, כאמור, גרסאות שונות באשר לסירובו או אי סירובו של התובע לחלק מהטיפול שהומלץ. אשר על כן, להעדרן של רשומות רפואיות ממסכת הראיות אין השלכה לעניין יכולתו של התובע להוכיח רכיב כלשהו בעוולת הרשלנות. מאחר והעדר הרשומות לא פגע ביכולת התובע להוכיח את תביעתו, אין הצדקה להעביר את הנטל הראייתי אל כתפי הנתבע".

About עו"ד יובל סמרה

עו"ד יובל סמרה הינו שותף ובעלים במשרד סמרה ושות', עורכי-דין ונוטריון. המשרד מתמחה מזה 20 שנה בתביעות למימוש זכויות רפואיות, רשלנות רפואית וביטוח. עו"ד יובל סמרה פעיל בלשכת עורכי הדין ומשמש כיו"ר ועדת ביטוח לאומי של מחוז תל אביב וכמשנה לממונה מחוז מרכז. מרצה בתחום מימוש הזכויות הרפואיות, מעת לעת מנהל פורומים בתחום הנכויות וביטוח לאומי באתרי אינטרנט נבחרים ועוסק בכתיבת מאמרים רבים המפורסמים ברשת.