קביעת ועדה רפואית

קביעת הועדה הרפואית של המוסד לביטוח לאומי (להלן: "המוסד") בהתאם לסעיף 6ב לחוק הפיצויים לנפגעי תאונות דרכים, תשל"ה – 1975 הינה קביעה על פי דין והיא תחייב את בית המשפט הדן בתביעת התובע לפיצויים עקב פגיעת הגוף שנגרמה לו. במקרים רבים חברת הביטוח לא  תסכים עם קביעת הוועדה ותפנה לבית המשפט בבקשה להתיר לה להביא ראיות לסתור את הנכות שנקבעה לתובע על ידי המוסד לביטוח לאומי.

סעיף 6ב לחוק פיצויים לנפגעי תאונות דרכים קובע בהקשר זה כי –
"נקבעה על פי כל דין דרגת נכות לנפגע בשל הפגיעה שנגרמה לו באותה תאונת דרכים, לפני שמיעת הראיות בתביעה לפי חוק זה, תחייב קביעה זאת גם לצורך התביעה על פי חוק זה; ואולם בית המשפט יהיה רשאי להתיר לבעל דין בתביעה לפי חוק זה, להביא ראיות לסתור את הקביעה האמורה, אם שוכנע שמן הצדק להתיר זאת מטעמים מיוחדים שיירשמו."

פסיקתו העקבית של בית משפט היא לצמצם במתן רשות להביא ראיות לסתור. "התרת הבאת ראיות לסתור מיועדת למקרים מיוחדים וחריגים בלבד. כדוגמא למקרים כאלה יכול לשמש מקרה, בו חל שינוי משמעותי במצבו של הנפגע מאז נקבעה נכותו על ידי הועדה הרפואית של המוסד ועד לדיון בבית המשפט. מקרה אחר הוא, כשלפני הועדה הרפואית לא היו עובדות רלוונטיות חשובות, הנוגעות למצבו הרפואי של הנפגע קודם לתאונה, ואשר לו היו לפניה, בודאי היו מביאות לתוצאה שונה…מה שחשוב להדגיש הוא, שרק במקרים חריגים ובנסיבות יוצאות דופן יותר הדבר. כדי שיותר להביא ראיות לסתור, לא די בעובדה שיש מומחה רפואי או מומחים רפואיים הסוברים אחרת משסבורה הייתה הועדה הרפואית, אפילו אם הפער בין מה שסבורה הועדה הרפואית לבין מה שסבורים המומחים הרפואיים הינו גדול. כל המצוי בנושא זה של תביעות על נזקי גוף יודע, עד כמה מקובלת ונפוצה המחלוקת בין מומחים רפואיים ועד כמה אין קושי למצוא חוות דעת שתהיה שונה ממסקנות הועדה הרפואית. אם בכל מקרה של קביעה שונה על ידי מומחה רפואי מזו שקבעה הועדה הרפואית ניתן היה להביא ראיות לסתור – כל מטרת חקיקתו של סעיף 6ב לחסוך את הצורך בהבאת ראיות רפואיות לעניין נכותו של הנפגע הייתה נמצאת מסוכלת .

יעילות הדיון היא אחת הסיבות שלא להתיר הבאת ראיות לסתור אלא במקרים חריגים. סיבה נוספת נובעת מהרצון להגיע לאחידות ראייתית ועובדתית בין ההליך המתנהל במוסד לביטוח לאומי ובין זה המתנהל בבית המשפט.

בנוסף, בית המשפט אינו משמש כערכאת ערעור על החלטות הועדה הרפואית של המוסד לביטוח לאומי. "בית המשפט לא יתיר הבאת ראיות לסתור רק בגלל שדעתו של בית המשפט אינה נוחה מהנמקת הועדה, או כאשר נתקל בית משפט בהנמקות שאינן מפורטות דיין, או שמתעוררים ספקות באשר להחלטת הועדה: "אילו סברנו כי כל אימת שמידת ההנמקה של החלטת הועדה או שיקוליה אינם נקיים מספקות מהווה הדבר נימוק להתיר הבאת ראיות לסתור, היה זה תחילתו של תהליך שסיומו ריקון הסעיף מתוכנו [2]".נטל ההוכחה של הנסיבות יוצאות הדופן רובץ לפתחו של הטוען לקיומן.

בפסיקת בית המשפט העליון ניתן להבחין "בשני סוגי טעמים מיוחדים: הראשון – טעמים משפטיים, כגון, אם נראה לבית המשפט שההליך הקודם היה נגוע בפגם מהותי, דוגמת תרמית או פגיעה בעקרונות הצדק הטבעי; והשני – טע מים עובדתיים כבד י משקל וחדשים, כגון: אם חל שינוי מהותי במצבו של התובע או שנתגלתה נכות נוספת לאחר הקביעה הקודמת." אך, אין המדובר ברשימה ממצה וסגורה של מקרים.

כך לדוגמא, הפסיקה הכירה כטעם מיוחד המצדיק הבאת ראיות לסתור במקרה בו לא עמדו בפני הוועדה הרפואית עובדות חשובות שיכולות היו להשפיע על שיקול דעתה ולשנות את מסקנותיה, כגון מצב רפואי קודם רלבנטי .במקרה זה המבקשת צירפה מסמכים נוספים, שלא צוינו ברשימת המסמכים שהיו בפני הועדה, ושגם בהם יש התייחסות לפגיעות בברך ימין או ברגל ימין, כך שהיה חשש כי שאכן הועדה לא נחשפה, או לא היתה ערה, לקיומו של תיעוד קודם רלבנטי.

הטענה לפיה הועדה הרפואית לא היתה ערה לעברו הרפואי של המשיב שכלל תלונות על בעיות זהות לבעיות עליהן התלונן בפניה, אינה מספיקה. הפסיקה הדגישה כי אין די להראות כי נמנעו מהועדה הרפואית עובדות רלוונטיות חשובות אלא יש צורך להוסיף ולהראות במצטבר כי לו היו אותן עובדות בפני הועדה הרפואית, לבטח היתה קביעתה משתנה.

הטענה כי  התיעוד הרפואי היה מונח בפני הועדה הרפואית אך היא לא פירשה אותו נכון לדעת הטוען, נאמר כי בית המשפט אינו בודק את הצד המקצועי-רפואי שבעבודת הוועדה הרפואית של המוסד לביטוח לאומי, וגם לא את פרשנותה, לפי שיקול דעתה המקצועי, אלא רק את המסמכים הרפואיים המתאימים שהיו בפניה, שכן בית המשפט איננו ערכאת ערעור על החלטת הוועדה הרפואית.

טענה אחרת כי, התיעוד הרפואי לא היה מונח בפני הועדה ולא הגיע לעיונה בטרם מתן החלטתה, נפסק לעניין זה כי, אין זה מספיק  להראות שהיה חוסר בראיות שהוצגו בפני הועדה.  על המבקש להגיש ראיות לסתור נטל הוכחה להראות על קשר סיבתי בין החסר בתיעוד לבין התוצאה אליה הגיעה הועדה[9]. בעניין אוזן חברת הביטוח לא הפנתה ספציפית, לכל מסמך ומסמך שלעניות דעתה, הוא רלבנטי לטענותיה ולא פירטה ו/או הצביעה על הקשר הסיבתי בין אותו תיעוד רפואי חסר לבין התוצאה אליה הגיעה הועדה הרפואית, כך שהבקשה נדחתה. במקרה אחר, בו הבקשה נדחתה, חברת הביטוח לא פירטה מהו החומר הרפואי החסר וטענה באופן כללי כי "ספק באם הועדה טרחה לאסוף וללקט את מלוא התיעוד הרפואי המתייחס למצבו הרפואי של התובע ממספר גורמים רפואיים.

באחד המקרים שנדונו בבית המשפט, עיון בפרוטוקולי הועדה הרפואית מדרג ראשון והן ועדת העררים, עולה כי לא פורט כל החומר הרפואי שהיה מונח בפני הועדות. אולם אף עובדה זו לא היה  בה די כדי שבית המשפט יקבל הבקשה. בית המשפט סבר כי, "העובדה כי הוועדה לא ציינה בהחלטה התייחסות למכלול המסמכים בתחום האורתופדי -אין בה כדי להוכיח שלא הייתה מודעת למכלול עברו הרפואי של המשיב משאין עליה חובה ליתן התייחסות נפרדת לכל מסמך בו עיינה" בנוסף, בית המשפט ציין כי "אין לקבל את הגישה לפיה ניתן להתיר הבאת ראיות לסתור כל אימת שדעתו של בית המשפט אינה נוחה מהנמקת הועדה, בשל קשיות הנושא, או כאשר נראה שבירור העובדות בפני בית המשפט יאפשר קביעת ממצאים בדוקים יותר. מאחר שאימוץ גישה זו עלול להשמיט את הקרקע מתחת לעקרונות המנחים ביישומו של סעיף 6 ב' הנ"ל."

טענה נוספת העולה מפעם לפעם מטעם חברת הביטוח היא כי התובע הסתיר לכאורה מידע מהוועדה בזה שנמנע מציון תלונות קודמות דומות במסגרת טופס התביעה לקביעת דרגת נכות מעבודה. בתי המשפט דחו טענה זו,  בנימוק כי , הגם שמן הראוי היה שהתובע ישיב על השאלה ולו בשלילה, בית המשפט לא שוכנע כי הימנעות ממתן תשובה, גרמה לתוצאה שונה מהתוצאה אליה היתה מגיעה הוועדה לו בחר המשיב לציין כי לא היו לו כאבים או מגבלות דומות בעבר[11]. בעניין אחר בעניין אחר, שם הועלתה ונדחתה טענה דומה נאמר:"אשר לטענה להסתרת מידע מצד התובעת – התובעת אכן לא ציינה, במקום המיועד לכך בפנייתה לוועדות המל"ל, כי היא כבר סבלה בעבר מכאבים בתחום האמור, אולם בהתחשב בכך שמדובר בתלונות בודדות מלפני שנים, לא הוכח כי דובר בהסתרת מידע ומכל מקום, מדובר כאמור בתלונות המתועדות בתיק קופת החולים שעמד בפני הוועדות[."

לסיכום: על פי ההלכה הנוהגת "יש למעט במתן רשות להבאת ראיות לסתור על פי הסיפא של ס' 6ב' ולצמצם את ההיתר למקרים נדירים בלבד" . רשות תינתן רק בהתקיים טעמים משפטיים (פגם מהותי שנפל באותו הליך בו נקבעה הנכות על פי דין) או טעמים עובדתיים כבדי משקל (שינוי מהותי במצבו של התובע, החומר שעמד בפני הועדה לא היה מלא ואינו משקף את מצבו של התובע לאשורו .