תאונות אישיות

אנשים רבים רוכשים מחברות הביטוח פוליסת ביטוח חיים הכוללת כיסוי בגין נכות ואי כושר מעבודה.  בעת קרות אירוע ייפנה המבוטח לחברת הביטוח, ויטען כי ארע "מקרה ביטוח" המזכה אותו לקבל מן הנתבעת תגמולי ביטוח בגין אבדן כושר מעבודה ובגין נכות מתאונה. חברת הביטוח מצדה עשויה לדחות את בתביעה, והשאלה היא האם ארע לתובע "מקרה ביטוח" המזכה אותו בתגמולי ביטוח בגין נכות מתאונה?

בכדי להשיב לכך יש לבדוק את החלק הרלבנטי בפוליסה. רוב הפוליסות יכילו בדרך כזו או אחרת סעיף שכותרתו "תנאים מיוחדים לביטוח נוסף למקרה נכות עקב תאונה" אשר מגדיר, באחד מסעיפיו מהי "תאונה" כדלקמן: "תאונה לצורך האמור בנספח זה בלבד, פירושה חבלה גופנית שנגרמה למבוטח באופן מקרי על ידי גורם מכאני חיצוני והמהווה סיבה לנכות, בתנאי שאותה חבלה גופנית לא גרמה למות המבוטח".

בנוסף הפוליסה תחיל בסעיף אחר באותו החלק הגדרה מצב של "השפעת מחלה", קרי, מצב שבו קיימת השפעה של מחלה קודמת על התאונה, לאמור: "אם התאונה אונתה בהשפעת מחלה או שינוי חולני, שאין להם קשר לתאונה עצמה, תהיה החברה חייבת בתשלום רק אם השפעה זו לא היתה הגורם המכריע לנכותו של המבוטח".

הפסיקה דנה לא אחת במקרים מסוג זה, ובאחד המקרים התובע טען כי "תוך כדי שביצעתי את עבודתי, ולאחר שהרמתי על ליפט רכב משא לטיפול, ובזמן שהייתי מתחת למשאית ומבצע את עבודתי, הבחנתי במשאית כי אינה יושבת טוב נבהלתי והותקפתי בחרדה ובפחד ונבהלתי בהלת מוות לאחר שהייתי בטוח כי אני נמעך מתחת למשאית, ברחתי מתחת למשאית. חשתי כאבי חזה עזים וחולשה ואיבדתי הכרה". בהמשך לכך התובע לקה באוטם שריר הלה ואושפז בבית חולים. בית המשפט דן בשאלה האם יש לראות באוטם שריר הלב שבו לקה התובע משום "תאונה"?

כדי שתחול הגדרת "תאונה" על פי תנאי הפוליסה, צריכים להתקיים מספר תנאים מצטברים והם:

1.  קיומה של חבלה גופנית;
2.  החבלה נגרמה באופן מקרי;
3.  החבלה נגרמה על ידי גורם מכאני
4.  הגורם המכאני שגורם לחבלה צריך להיות חיצוני;
5.  החבלה הגופנית צריכה להוות את הסיבה לנכות;

באותו המקרה בית הדין סבר כי, "לא התקיימו התנאים המצטברים הללו, כך שניתן לראות באוטם שריר הלב בו לקה התובע משום תאונה". הסיבה לכך נעוצה במנגנון היווצרות האוטם אשר נוצר עקב "קריש דם, שמקורו בשבר ברובד הטרשתי, והגורם לחסימה של עורק כלילי". גם אם נראה בשבר ברובד הטרשתי ובחסימת כלי הדם משום "חבלה גופנית שנגרמה באופן מקרי על ידי גורם מכאני", אין בכך די, משום שה"גורם המכאני" לא היה חיצוני. הסיבה להיווצרות השבר ברובד הטרשתי אינה ידועה". בית הדין ציין כי, "התובע לא תמך את תביעתו בחוות דעת שיש בה כדי להצביע על קיום גורם מכאני חיצוני להיווצרות השבר ברובד הטרשתי או קריש הדם שגרם להתקף הלב". לפיכך, סבר בית הדין כי אין לראות באוטם שריר הלב שבו לקה התובע תאונה.

בנוסף, במקרה של אוטם ברוב המקרים המחלה היא כללית הנמצאת בגופו של החולה, אשר "באה לידי ביטוי בהיווצרות הרובד הטרשתי בעורקיו, שבעטיה קרה האוטם". בהקשר זה כאמור קיים בפוליסה סעיף הקובע , "כי אם התאונה אונתה בהשפעת מחלה, תהיה הנתבעת חייבת בתשלום רק אם השפעה זו לא היתה הגורם המכריע לנכותו של המבוטח". במקרה של הופעת אוטם בשריר הלב בו המחלה הכלילית היוותה את הגורם המכריע לנכות, קרי  בלעדיה לא היה נגרם האוטם. הרי, נכותו של התובע נובעת מתוצאות האוטם על תפקוד הלב ומן המחלה הוסקולרית שממנה