סמרה ושות', משרד עורכי דין ונוטריון מימוש זכויות רפואיות ונזקי גוף
מתי להגיש תביעה על החלטת פקיד התביעות
חוק הביטוח הלאומי [נוסח משולב], התשנ"ה – 1995 הינו חוק סוציאלי במהותו, אשר מטרתו, בין היתר, מתן סיוע ובסיס כלכלי לאוכלוסיה נזקקת.
המוסד לביטוח לאומי, אשר פועל מכוחו של חוק הביטוח הלאומי מופקד על ביצועו של החוק והתביעות מוגשות אליו ומתנהלות בפניו.
ככלל, למבוטח עומדים שני מסלולי תביעה עיקריים למימוש הזכויות הרפואיות שלו.
בפרק ה' לחוק והתקנות שהותקנו על פיו, קיים הסדר חקיקתי בדבר זכויותיו של מבוטח- עובד שכיר או עובד עצמאי הטוען כי נפגע תוך כדי ועקב עבודתו להגשת תביעה להכרה בפגיעה שאירעה לו כפגיעה בעבודה ולקביעת דרגת נכותו.
משהוכרה תביעתו של הנפגע וועדה רפואית פסקה לו נכות לתקופה זמנית או נכות צמיתה מזכה, על פי התנאים הקבועים בחוק. יהא הנפגע זכאי, בין היתר, לתשלום גמלאות בכסף, מתן הטבות, שירותי שיקום והכשרה מקצועית.
הסדר דומה ניתן למצוא גם בפרק ט' לחוק הביטוח הלאומי [ נוסח משולב ], התשנ"ה-1995 אשר דן בביטוח נכות ומסדיר את המסגרת החוקית בדבר הגשת תביעתה לקבלת קצבת נכות כללית, תנאי הזכאות, שיעורי הקצבה וההטבות השונות לזכאי.
הגם שכך, תחילתה של הזכות היא בכך שפקיד התביעות, אליו תוגש התביעה, בין אם מדובר בתביעה שעניינה פגיעה בעבודה, או בין אם מדובר בתביעה לקצבת נכות כללית – יכיר בה ויאשרה בסופו של יום.
בתביעה שענינה פגיעה בעבודה, נדרש תחילה כי פקיד התביעות יכיר בפגיעה לה טוען העובד כפגיעה בעבודה שארעה "תוך כדי ועקב עבודתו". מבחן משולב זה מחייב את פקיד התביעות לקיים דיון עובדתי ומשפטי – דבר שאיננו פשוט כלל ועיקר.
גם כאשר הוכרה תביעתו, חפץ העובד כי יוכרו מלוא הפגיעות להם הוא טוען ולא רק חלקן, כפי שקורה לעיתים משפקיד התבכיעות מחליט להכיר בחלק מהאברים שנפגעו ולא כפי שנטען בפניו.
אומנם, בתביעה שעניינה נכות כללית תנאי ההכרה שונים. יחד עם זאת, גם בהתייחס אליה נדרש כי פקיד התביעות יאשר תחילה התקיימותם של מספר תנאים מוקדמים, בין היתר, מבחן ההכנסות ותנאים נוספים על פי התיקון לחוק המוכנה "חוק לרון", וזאת עוד בטרם יעביר את התביעה לשיבוץ לדיון בפני ועדה רפואית.
משדחה פקיד התביעות את תביעתו של המבוטח עובדת לו הזכות לערער על החלטתו בדרך של הגשת תביעה לבית הדין לעבודה.
בשונה מהליכי הערעור על החלטת הועדה הרפואית לעררים, סמכותו של בית הדין לעבודה בדונו בתביעות אלה איננה מצומצת לשאלות משפטיות בלבד. לבית הדין לעבודה עומדות סמכויות רחבות ומקיפות לבירור השאלות העובדתיות והרפואיות העולות מהמקרה שהונח לפתחו.
ככל שיקבל בית הדין לעבודה את התביעה הוא יורה על החזרת התיק להמשך דיון בפני המוסד לביטוח לאומי.
חשוב לזכור, כי מדובר בהליכים משפטיים הדורשים מיומנות וידע מקצועי. ניהול ההליך באופן עצמאי וללא התייעצות מקדימה עם עו"ד העוסק בתחום עלולה לפגוע בזכויותיו של המבוטח.
